„Ich muss noch die Doku machen.“ Diese oder ähnliche Sätze hört man häufig in Pflegeeinrichtungen. Mit Doku ist die Pflegedokumentation gemeint und diese ist essenziell für die professionelle Versorgung der Patienten in Krankenhäusern und Pflegeeinrichtungen. Ganz egal wie stressig der Alltag ist, die Dokumentation muss erledigt werden. Ausnahmen stellen medizinische Notfälle da, die haben selbstverständlich Priorität.
Glücklicherweise gibt es dank der Digitalisierung des Gesundheitswesen auch für die Pflegedokumentation mittlerweile digitale Lösungen. Diese haben das Potenzial, im Pflegealltag zu entlasten und so die Qualität der Versorgung sicherzustellen oder sogar zu verbessern. Im weiteren Text erklären wir Ihnen, was die rechnergestützte Pflegedokumentation genau ist, wozu sie gebraucht wird und welche Vorteile eine elektronische Pflegedokumentation für Pflegekräfte bietet. Selbstverständlich erfahren Sie auch, welche Software für digitale Pflegedokumentation wir empfehlen können. Wenn Sie eine EDV-gestützte Pflegedokumentation oder Pflegeplanungs-Software in Ihrer Einrichtung einführen möchten, helfen wir Ihnen gerne weiter. Sprechen Sie uns an.
Die Pflegedokumentation ist das Herzstück der professionellen Pflege. Im Rahmen der Dokumentation werden nämlich alle pflegerischen Leistungen des Pflegeprozesses – die geplanten und die bereits durchgeführten – schriftlich festgehalten. So wird sichergestellt, dass jeder Patient gemäß seinen individuellen Bedürfnissen optimal versorgt wird. Deshalb ist die Durchführung der Pflegedokumentation auch für alle Einrichtungen der stationären und ambulanten Pflege in Deutschland gesetzlich vorgeschrieben.
Neben geplanten und durchgeführten Maßnahmen wird die Pflegedokumentation auch verwendet, um Beobachtungen wie Veränderungen oder weitere Besonderheiten schriftlich festzuhalten. Ziel der Pflegedokumentation ist eine lückenlose und systematische Erfassung der gesamten pflegerischen Aktivitäten. Besonders beim Schichtwechsel ist die digitale Dokumentation hilfreich, denn so weiß jede pflegende Person, die ihren Dienst antritt, ganz genau, wie der Patient bereits versorgt wurde und was noch zu tun ist. Selbst wenn zum Beispiel aus zeitlichen Gründen keine persönliche Übergabe stattfindet, können die Pflegekräfte dank der Dokumentation im System beruhigt ihre Arbeit aufnehmen.
Die Pflege-Dokumentation ist ein strukturiertes Instrument zu Sicherung der Qualität in der Pflege. Deshalb handelt es sich nicht einfach nur um ein formloses Dokument, in dem alles zusammengeschrieben wird, sondern sie besteht aus mehreren Formularen und Formblättern, in denen unterschiedliche Arten von Daten systematisch erfasst werden. Die konkrete Ausführung obliegt jeder stationären Einrichtung selbst. Sie sollte aber mindestens folgende Informationen enthalten:
Je nach Einzelfall werden weitere Daten erfasst wie Schmerzen, Wunddokumentation, Fieberkurve oder Diäten. Kurzum: alle Daten, die für die Pflege eines Patienten erforderlich sind, werden erhoben und fortlaufend dokumentiert – im Sinne der Patienten und der Pflegenden.
Wie eingangs bereits erwähnt, bietet die Digitalisierung auch in der Pflege viele Vorteile. Die Hauptargumente sind Zeitersparnis und Verringerung der Fehlerquote. Beides kommt sowohl den Pflegenden als auch den Patienten zugute – Zeit ist in der Pflege ein kostbares Gut.
Die Doku ist ein Teilbereich einer Komplettlösung für die Pflege. Die einzelnen Formulare und Zusatzblätter werden vom Softwarehersteller in geeigneter Form dargestellt, sodass sie einfach ausgewählt und elektronisch mit Inhalt gefüllt werden können. Nach der Eingabe wird das Dokument gespeichert und alle anderen Pflegekräfte haben während ihrer Arbeit Zugriff auf die eingegebenen Daten. Je nachdem wie die elektronischen Daten gespeichert werden, besteht sogar die Möglichkeit, von verschiedenen Endgeräten auf die Daten zuzugreifen. Das schafft Flexibilität. Es müssen also keine physischen Patientenakten mehr geführt und aufbewahrt werden. Dadurch besteht nicht mehr die Gefahr, dass ein Datenblatt verloren geht oder unleserlich wird, weil aus Versehen Kaffee darüber verschüttet wurde. Es besteht auch nicht mehr das Problem, dass die Handschrift des Kollegen oder der Kollegin nicht entziffert werden kann.
Den Pflegeprozess zu digitalisieren ist eigentlich ein Kinderspiel, denn es handelt sich um einen bekannten und strukturierten Prozess. Im Bereich der Dokumentation sind im Prinzip keine anderen Arbeitsschritte erforderlich wie in der Durchführung mit Stift und Papier, nur das Medium ändert sich. Statt des Papiers gibt es Tablets und Computer und die Tastatur ersetzt den Stift. Einzig das richtige Dokument muss im System für die Eintragung ausgewählt werden, doch das ist dank intuitiver Menüführung in der Regel kein Problem. Die Entwickler der Softwarelösungen haben im Blick, dass die Anwender der Software keine IT-Experten sind und dass es schnell gehen muss. Einer anfänglichen Skepsis der Pflegekräfte dem System gegenüber begegnet man am besten durch Aufklärung und detaillierte Informationen über die übergeordneten Ziele, die damit erreicht werden sollen. Auch sollte man ihnen genügend Zeit zur Eingewöhnung geben. Ein Stift ist eben schneller geschnappt als ein Computerprogramm geöffnet. Sobald eine Routine einkehrt, zerstreuen sich diese Bedenken in der Regel und die Erleichterungen durch die Digitalisierung und die digitale Technik werden wahrgenommen.
Die Nutzung der elektronischen Dokumentationssoftware in der Cloud ist die beste Möglichkeit, wenn man Daten von verschiedenen Endgeräten eingeben und ansehen möchte. Stellen Sie sich zum Beispiel vor, wie erleichternd es wäre, wenn jede Pflegekraft ein Tablet dabeihätte und immer dann, wenn es zeitlich gerade passt, die Eintragungen vornehmen könnte. Ganz ohne ins Dienstzimmer laufen zu müssen. Das beschleunigt nicht nur den Prozess, Doch nicht nur für die tägliche Arbeit ist die Cloudlösung sinnvoll. Sie entlastet auch die eigene IT und sorgt für Sicherheit in Sachen Datenschutz. Wir können folgende elektronische Software Lösungen in der Cloud anbieten und empfehlen:
Möchtest Du mehr über unsere Cloudlösungen erfahren? Wir beraten Dich gern und freuen uns auf Deine Kontaktaufnahme.
Folgende Grundlagen gelten für die Pflegedokumentation – analog und digital. Sie sollte:
Diese Aspekte werden bereits in der Pflegeausbildung vermittelt, denn es gibt ja zu bedenken, dass alle Pflegekräfte einer Station mit der gleichen digitalen Dokumentation arbeiten. Es gilt Missverständnissen vorzubeugen, denn Rückfragen kosten wiederum Zeit. Außerdem sind überflüssige Informationen zu vermeiden, denn das Lesen der Informationen kosten ebenfalls Zeit. Auch der Punkt der Neutralität ist wichtig. So gehören keine großen Ausschweifungen oder Gefühlsbekundungen hinein. Denn erstens sind sie subjektiv, das heißt, sie stellen keine Tatsachen dar und zweitens sind sie überflüssig.
Die elektronische Pflegedokumentation bietet eine Reihe von positiven Aspekten. Dank digitaler Technologien sorgt sie für Flexibilität, denn mittels mobiler Endgeräte kann die Dokumentation von beliebigen Standorten aus durchgeführt werden. Außerdem werden Fehlerquellen durch unleserliche Handschriften oder lose Zettelsammlungen reduziert. Ein weiterer Vorteil der digitalen Pflegedokumentation ist, dass sie für alle beteiligten Akteure jederzeit zugänglich ist. In der Praxis ist die Pflegeplanung (LEP) dank der digitalen EDV und IT-Systeme einfacher und die Abrechnung somit sichergestellt.
Die Pflegedokumentation dient der Sicherung der Qualität in der Pflege. Denn einerseits werden dort die geplanten pflegerischen Maßnahmen, die im Rahmen der Pflegeplanung festgelegt werden, dokumentiert. So wissen alle Pflegekräfte und Ärzte, was zu tun und worauf zu achten ist. Andererseits ist die Pflegedokumentation auch dazu da, dass die erbrachten pflegerischen Leistungen sowie weitere Beobachtungen von den Pflegekräften schriftlich festgehalten werden können.
Die Digitalisierung schreitet in allen Bereichen voran. Auch in der Pflege. Die digitale Pflegedokumentation kompensiert die Schwachstellen, die mit der papiergebundenen Dokumentation verbunden sind. Statt nur einem handschriftlichen Exemplar ist die Dokumentation digital gespeichert. Auch können keine Zettel mehr verloren gehen oder zerstört werden. Mit der Einführung eines einheitlichen Dokumentationssystems werden digitale Prozesse möglich. Das Problem der schlecht leserlichen Handschriften gehört durch die Digitalisierung ebenfalls der Vergangenheit an. Durch eine digitale Pflegedokumentation werden alle beteiligten Akteure flexibler, unnötige Wege werden erspart und alle Mitarbeiter sind stets auf dem aktuellen Stand.
Seit 1996 sind sowohl die Durchführung eines Pflegeprozesses als auch die damit zusammenhängende Pflegedokumentation verbindlich für alle Einrichtungen der stationären Pflege in Deutschland.
Grundsätzlich gilt, dass die Pflegedokumentation 30 Jahre lang archiviert werden muss. Eine frühere Vernichtung oder Löschung ist nur möglich, wenn absolute Klarheit darüber besteht, dass weder Patient noch Erben Schadenersatzansprüche gegenüber der Krankenkasse geltend machen werden. Die Standard Systeme für digitale Patientendokumentation und elektronische Patientenakte regeln die Löschung der personenbezogenen Daten und pflegerelevanten Informationen von pflegebedürftiger Personen automatisch.
Die Anforderungen sind in §113 SGB XI geregeltund bilden die rechtliche Grundlagen. Der Gesetzestext ist sehr allgemein formuliert. Grundsätzlich lässt sich zusammenfassen, dass die Pflegedokumentation praxistauglich sein soll und sich am Pflegeprozess orientieren soll. Auch Veränderungen des Pflegezustands müssen erkennbar sein. Konkretere Auslegungen und Vorgaben von Seiten des Medizinischer Dienst (MDK) oder der Einrichtung selbst an das Dokumentationssystem sind natürlich möglich.
Die Pflegedokumentation ist ein Instrument, das als Gedächtnisstütze für die Pflegekraft selbst dient. Es ist aber auch ein wichtiger Aspekt der internen Kommunikation wie zum Beispiel nach dem Schichtwechsel. Und letzten Endes wird auch dokumentiert, um beweisen zu können, welche pflegerischen Maßnahmen ergriffen wurden. Dies nennt man allgemein Pflege 4.0.
Beim Einsatz von Pflegesoftware zur strukturierten Informationssammlung (SIS) und digitalen Dokumentation teilt man die Module der Patientendokumentation (LEP) meist in folgende Funktionen auf:
